Presbicia , multifocalidad, y otros retos

   La presbicia o vista cansada consiste en la pérdida de la capacidad de enfocar , y se traduce en visión borrosa en las distancias cercanas  . A diferencia de otros defectos ,como la miopía, la prebicia aumenta con la edad y esto hace muy difícil su corrección permanente.

Repasaremos diferentes formas de corregirla quirúrgicamente, y sus limitaciones ya que aún no tiene cura.

LIO RESTOR  ALCON mr

  LENTES INTRAOCULARES:

La búsqueda de la preservación de la acomodación ha llevado a desarrollar el concepto de pseudo acomodación. La pseudo acomodación consiste en obtener imágenes enfocadas en la mácula a diferentes distancias. La luz que incide sobre un medio puede atravesarlo y ser “transmitida”, puede ser absorbida o puede ser reflejada.

 Un medio óptico se caracteriza por transmitir la luz a su través. Sin embargo no toda la luz transmitida es aprovechada para forma una imagen en la mácula, parte de esta luz es absorbida, parte es reflejada en forma interna en forma irregular dando origen a glare, y parte se pierde como luz no enfocada o difusa. La luz que atraviesa el sistema óptico pero no participa en la formación de una imagen nítida es la “translucency”. A mayor translucency menor calidad de imagen.

Según su diseño los lentes multifocales pueden clasificarse en refractivos y difractivos.

Los lentes multifocales  REFRACTIVOS poseen diferentes zonas opticas para las diferentes distancias de formación de imágenes. Pueden ser bifocales, trifocales y progresivos. La lente refractiva por excelencia es Rezoom(mr-AMO). Desarrollada a comienzos de los 90 . Tiene buena calidad de visión en condiciones mesópicas (poca luz) y una adecuada visión intermedia, aunque en nuestra experiencia una insuficiente visión de cerca. Actualmente yo utilizo el LIO refractivo Reyner , que permite una adecuada correcciòn del astigmatismo y se puede solicitar en medidas inusuales.


Lio Refractivo Reyner

Otro tipo de lentes son las lentes DIFRACTIVAS, uno de sus primeros modelos fué la Lente Multifocal de 3M, en la década de los 80, y consecutivamente modificada hasta el día de hoy.

Los lentes difractivos generan ondas luminosas mutuamente excluyentes aprovechando el fenómeno de difracción. Actualmente existe la TECNIS de Abbot (mr)

  Es necesario detenerse en un par de conceptos:

Def: Contraste: La variación en luminancia(brillo, la cantidad de luz reflejada por una superficie) entre un objeto más obscuro de baja luminancia (Lmin) y un fondo más claro con una mayor luminancia(Lmax)

100 (Lmax-Lmin)

--------------------------------- % Ej. La luminancia de las letras negras en una gráfica de

(Lmax+Lmin) Snellen de contraste 92% es de 4% (100-4)=96

(100+4)=104

96/104= 92%

El aumento de la transparencia afecta más la percepción del contraste que la disminución de la intensidad de la luz incidente. El problema de los lentes multifocales es que todos reducen la luz que contribuye a formar la imagen y aumentan la luz difusa.

Def: Sensibilidad al contraste: La mejor agudez visual posible para un contraste dado es conocida como sensibilidad al contraste(contrast sensitivity). La sensibilidad al contraste es definida como el valor recíproco del contraste que permite una cierta una determinada agudeza visual.

Def: Glare: El Glare puede ser definido como luz aleatoriamente desviada impactando la retina y percibida por el sujeto. Cuando aumenta el contraste del glare, por ejemplo por la noche. El glare puede ser producido por una fuente externa tal como una luz de auto.

Las lentes difractivas basan su efecto en la propiedad que tiene la luz de “doblarse” cuando pasa cerca de un borde. La forma del borde determina el grado de “doblamiento”. Las ondas de luz resultantes pueden sufrir interferencia destructiva o constructiva. La lente de 3m tenía microcrestas en la parte posterior del LIO.

Las lentes difractivas son sensibles a la inclinación, y a la luz monocromática, También presenta disminución de la sensibilidad al contraste con pupilas pequeñas y disminución de la luz. Son lentes esencialmente difractivas las Tecnis y Acrylisa (r) .

Existe un tercer tipo de lente , la Restore (mr), que tiene una arquitectura mixta con un centro difractivo que funciona en condiciones de buena luminosidad y una periferia refractiva que funciona en condiciones de poca luminosidad.

ALTERNATIVAS A LA VISION MULTIFOCAL:

Visión Monocular: ( Extraido de ISRS/AAO 2004 Subspecialty day ---Charles E Campbell) Permite una aproximación a la presbicia en que un ojo es corregido para lejos y el otro para cerca. Aunque el tratamiento es de naturaleza óptica, su efecto en la visión puede ser completamente entendido solamente considerando los efectos en el sistema visual binocular. Las funciones binoculares que pueden alterarse con correcciones monofocal son la Fusión(Creación de una imagen a partir dos imágenes retinales) y la Estereopsis. (Percepción de Profundidad creada por el sistema visual de dos imágenes levemente diferentes).Los fenómenos ópticos que pueden interferir con la fusión y estereópsis son: 1)Error prismático neto 2)Tamaño desigual de la imagen 3)Visión de borrosidad en un ojo.

Error prismático neto: -Causas: 1. Poder de corrección desigual-descentramiento igual. 2. Poder de corrección igual-descentramiento desigual 3. Combinación de poder desigual y descentramiento desigual.

   Otro tipo de lente busca aprovechar la capacidad  que posee la musculatura ciliar de seguir funcionando despues de un cirugia de catarata, el modelo típico es el CRYSTALENS, Este lente funciona desplazandose al ser activada la musculatura ciliar.  Sin embargo los cambios en la transparencia y elasticidad de la cápsula que les sirve de soporte comprometen su estabilidad en el tiempo.



      CIRUGIA EN LA CORNEA


  Los métodos de corrección corneal de la presbicia son de tres tipos , el primero consiste en la corrección de un ojo para visión de lejos y el ojo no dominante para cerca,(monofocalidad) esto es llamado Blended Vision por Visex. El segundo método busca crear multifocalidad en la córnea y  en sus indicaciones se asemejan a los lentes multifocales. El INTRACORE , método de ablación intracorneal con femtoláser tiene la ventaja de ser no invasivo y con resultados similares a un lente multifocal intraocular. El principal problema es la irreversabilidad  (si el resultado no es satisfactorio es casi imposible volver al estado anterior). Otro mètodo asociado al lèser es el Presbylasik, en el cual se busca generar una cornea con distintas zonas refractivas, generalmente no concèntricas, sino que mutuamente descentradas.  Un tipo mejorado de Presbylasik es PRESBYMAX  de Schwind. Este último nomograma estña siendo evaluado por mí en los ultimos años, y permite una corrección TEMPORAL de la presbicia.

 El tercer tipo consiste en la implantación de un lente en el interior de la córnea. Este lente puede simular a un agujero estenopeico, y ser por lo tanto un tipo especial de lente difractivo, (Acufocus o Kamra), o poseer una adición cercana, y actuar como un lente refractivo (Presbilens). En este momento ambos sistemas estàn en evalución. En principio si superan el problema de la tolerancia, podrían ser adecuados para la correcciòn de la presbicia en pacientes jóvenes (menores de 55 años) y dispuestos a una  independencia parcial de los anteojos.


Kamra



  RESULTADOS


   NINGUNO de los métodos descritos resuelve el problema básico de la PRESBICIA , que es la pérdida progresiva de la capacidad de acomodación, y todos sacrifican la calidad de la visión. Por lo anterior para indicar una cirugìa se debe ser muy criterioso,De lo contrario pueden generarse problemas más serios que el que intentan resolver.






 . Incluso   especialistas en cirugía refractiva que entiendan  y  evalúen la  necesidad de cada paciente pueden tener  pacientes disconformes. (Los que no los han tenido es que no han operado lo suficiente)

  Lo más importnate en esta citugía es una cuidadosa ELECCIÓN de la técnica quirúirgica o sencillamente evitar la cirugía.

  Su médico oftalmólogo, preferentemente capacitado en cirugía refractiva, es quien puede ayudarlo a tomar una desición.



 

La Cirugía de La Catarata

El sistema óptico del ojo esta formado por dos lentes transparentes, la cornea y el cristalino, y un diafragma, el iris. La alteración de las cualidades ópticas de este sistema, es decir de la capacidad del sistema para transmitir la las imágenes sin distorsionarlas, por ejemplo note la diferencia entre ver una escena a través de un cristal limpio o de uno sucio, es la causa de muchas enfermedades de la visión . La catarata o perdida de transparencia del cristalino forma parte de estas enfermedades por alteración de la transparencia de los elementos ópticos del ojo.
¿Por qué se produce? Esta enfermedad se produce por una alteración en la solubilidad de las proteínas que forman el cristalino las que precipitarían (como las sales de sal precipitan en una solución sobresaturada), y provocarían la pérdida de transparencia. Esta puede producirse en cualquier época de la vida aunque es mucho más frecuente en niños y ancianos.

¿Cómo se trata? Hoy por hoy el tratamiento de la catarata es quirúrgico, cuando la perdida de visión compromete la vida diaria del paciente.

¿Cómo es la cirugía? Hasta mediados del siglo pasado los intentos por restituir la visión después de una cirugía de catarata se limitaban al uso de anteojos para la corrección de la afaquia resultante (falta de cristalino). Sin embargo poco después de la segunda guerra mundial un oftalmólogo inglés , Sir Harold Rydley, observó que las incrustaciones con un nuevo material, el plexiglas, en las heridas de los pilotos, ampliamente utilizado en la guerra para construir las carlingas de los aviones, daban origen a muy poca reacción inflamatoria. El Dr. Rydley inició así una investigación de años que llevó al desarrollo de los lentes intraoculares. No fue hasta la decada de los 80 que esta cirugía conocida como cirugía extracapsular con lente intraocular se popularizó. Diez años antes a mediados de los 70 un médico norteamericano, el Dr. Kelman, comenzaba a popularizar una técnica de su invención, la facoemulsificación, en esta la utilización de la energía mecánica de un lengüeta de metal vibrando a gran velocidad emulsiona el cristalino y permite su aspiración. Aunque posteriormente esta técnica ha sufrido muchas mejoras, principalmente disminuyendo progresivamente el tamaño de las incisiones necesarias, en su esencia a permanecido siendo la misma que el dr Kelman desarrolló.
Después de anestesiar el ojo con la anestesia elegida (tópica; sedación y tópica; tópica y parabulbar; peribulbar; retrobulbar; general), se procede a penetrar el mismo por vía corneal o escleral, según el caso, por al menos dos vías , superior y temporal, temporal y superior; la cápsula del cristalino es recortada y la corteza cristaliniana expuesta, con agua se separa la corteza de la cápsula y luego se disecan las partes el cristalino, preparándolo para la acción del faco. El faco, generalmente mecánico aunque existen variantes como el faco laser y el aqualaser, de utilización más restringida (cristalinos blandos, cataratas juveniles), es utilizado a la menor potencia posible para minimizar el daño a las estructuras intraoculares, una vez extraida la catarata se aspira el material remanente y se inserta un lente intraocular, cuando es posible y seguro. Para finalizar el ojo puede suturarse aunque no siempre es necesario sobre todo si la incisión es pequeña, y se aplica un sello o un protector o ambos. En mi caso rara vez utilizo sello postoperatorio si la función del músculo facial está conservada.

¿Cuáles son las complicaciones de la cirugía?

Las complicaciones de la cirugía de la catarata son poco frecuentes pero su incidencia aumenta con la edad del paciente y con la existencia de patología concomitante, por lo que el riesgo real de complicaciones debe ser evaluado en conjunto entre el paciente y su médico. Existen complicaciones asociadas a la cirugía misma o intraoperatorias como la hemorragia expulsiva, la ruptura de cápsula posterior y caída del cristalino al vitreo, la hernia de iris, la asimetría del esfínter de iris. Otras son secundarias a la cirugía o perioperatorias como el glaucoma post-operatorio y las endoftalmitis, otras son más tardias como el edema macular quístico y la opacificación secundaria de la cápsula posterior. Veamos algunas de ellas:

Hemorragia expulsiva: La descompresión brusca del ojo puede provocar que la adherencia de la capa vascular del ojo o coroides se comprometa, desprendiéndose. Si el estado de los vasos es deficiente este desprendimiento puede favorecer la aparición de una hemorragia que desprenda completamente la coroides y que expulse literalmente el contenido del ojo por la incisión. Potencialmente devastadora esta complicación es muy rara con la moderna facoemulsificación electiva y más frecuente en la cirugía extracapsular y en la combinada para el glaucoma.

Desgarro de retina: La pérdida de volumen que significa la extracción del cristalino puede favorecer la aparición de tracciones (fuerzas mecánicas tangenciales a la retina) que al tirar de esta la desgarran. Los desgarros pueden originar un desprendimiento de retina.

Prolapso de cristalino al vitreo: En esta complicación un desgarro de la cápsula posterior del cristalino favorece la caída de trozos del cristalino al vitreo, lo que complica la cirugía, ya que aumenta la posibilidad de inflamación postoperatoria, edema macular quístico y desprendimiento de retina.

Endofalmitis: La aparición de inflamación en el postoperatorio de una cirugía de catarata puede deberse a una causa no infecciosa, en cuyo caso el tratamiento con corticoides postoperatorios tiende a ser suficiente, o a una causa infecciosa. En este último caso el tratamiento debe ser instituido con urgencia, y puede incluir la administración de antibióticos intravitreos e incluso de una cirugía llamada vitrectomía. Las endoftalmitis postoperatorias son mucho más frecuentes en pacientes operados de glaucoma y en diabéticos. Para prevenirlas es necesario un apego irrestricto al esquema terapeútico postoperatorio, y a los controles.

Edema Macular Quístico: Se carateriza por la aparición de líquido en una estructura del ojo llamada mácula, lo que provoca la distorsión de la visión y su pérdida para algunas actividades como la lectura. Aparece entre 7 y 15 días después de la cirugía y no siempre es prevenible con tratamiento perioperatorio. Es mucho más frecuente e intenso, en pacientes hipertensos arteriales, en diabéticos, y en pacientes que hayan sufrido de uveitis previamente a la cirugía.
Opacificación de la cápsula posterior o Catarata secundaria: En la moderna cirugía de catarata se trata de preservar la cápsula posterior ya que esto disminuye la incidencia de complicaciones. Sin embargo esta cápsula igual es un tejido alterado por la cirugía que en el mediano plazo puede presentar pérdida de trasparencia. La solución a este problema es la utilización de un Láser YAG para efectuar una capsulotomia.

Descentramiento y Prolapso de lente intraocular: Entre las complicaciones, generalmente tardías , pero potencialmente graves de la cirugía, se encuentran: el desplazamiento con o sin caída del lente intraocular al vitreo, ya sea por inserción asimétrica de la lente y/o contracción de la cápsula posterior; el deslizamiento a través de una ruptura en la cápsula posterior, o, por desinserción de la zónula (zona de adherencia de la cápsula al ojo). Aunque graves estas complicaciónes puede ser resueltas con otra cirugía.

Glaucoma: Después de la cirugía puede aparecer glaucoma en ojos que no lo tenían. Las causas son variadas sin embargo es importante determinar si el problema es transitorio o permanente. En algunos casos la resolución de este glaucoma puede requerir de cirugía.

¿Cuál es el tratamiento postoperatorio?
Después de la cirugía el paciente deberá guardar reposo por unas horas generalmente en la clínica y luego en su casa. Salvo casos exepcionales el paciente deberá administrase gotas desde el primer dia, en mi caso los mismos colirios que se utilizan desde el día anterior. No es conveniente hacer esfuerzos como grandes desplazaminetos o fuerzas importantes, hay que evitar froterse los ojos y traumatismos. Habitualmente el paciente puede desplazarse normalmente después de unas horas pero no es conveniente el ejercicio físico intenso antes de 10 días. El protector debe utilzarse para dormir.

¿Debo usar anteojos después de la cirugía?

Si ha sido posibler corregir la afaquia con un lente intraocular es necesaria una corrección para lejos o cerca generalmente diferente a la utilizada previamente. Si usted optó por lentes multifocales y es un buen candidato, probablemente va a poder prescindir de sus anteojos un porcentaje mayor del tiempo. Sin embargo lo habitual es que en la mejor de las condiciones los pacientes requieran de corrección para al menos alguna actividad .

¿Cuánta precisión es posible en la corrección de un defecto ?

Esquemas como el anterior representan modelos abstractos del ojo. Estos modelos se utilizan para el cálculo de los lentes intraoculares. A pesar de una importante mejoría en los modelos y en los aparatos de diagnóstico no siempre es posible obtener exactamente el resultado deseado.A veces se puede realizar un ajuste refractivo con cirugía laser lo que mejora el desempeño pero aumenta el costo. Con todo no es posible asegurar que en todas las actividades el paciente no usará anteojos. Por lo anterior no se considera una complicación el uso ocasional de anteojos después de cirugía de cataras con lentes intraoculares multifocales. Siempre y cuando no existan patologías asociadas diferentes a la catarata y que por lo tanto no tengan solución con esta cirugía.